申 請(qǐng)

單 位

經(jīng) 濟(jì)

性 質(zhì)

單 位

負(fù)責(zé)人

手機(jī)

法 定

代表人

手機(jī)

單 位

地 址

固 話

固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）

使　用

面積(㎡)

職 工

人 數(shù)

應(yīng)體檢

人 數(shù)

樓層數(shù)

房間數(shù)

床位數(shù)

理發(fā)

椅數(shù)

原衛(wèi)生

許可證號(hào)

申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：¨賓館  ¨旅店 ¨招待所  公共場(chǎng)所；              ¨公共浴室  公共場(chǎng)所；

¨理發(fā)店 ¨美容店（醫(yī)療美容除外） 公共場(chǎng)所；                       ¨游泳場(chǎng)（館） 公共場(chǎng)所；

¨商場(chǎng)（店） ¨書店 ¨影劇院 ¨錄像廳（室） ¨舞廳 ¨音樂廳 ¨游藝廳（室） ¨展覽館 ¨博物館  ¨美術(shù)館  ¨圖書館  公共場(chǎng)所；              ¨候診室¨候車（機(jī)、船）室    公共場(chǎng)所

所需申報(bào)材料：

公　共　場(chǎng)　所

實(shí)行告知承諾的公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者提出申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供以下資料：

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表；

2、法人主體資格證明材料（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位登記證書、事業(yè)單位法人證書）；

3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及受委托人身份證（委托辦理）；

4、公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可告知承諾書；

5、公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可告知書；

6、圖紙：場(chǎng)所布局平面圖（需標(biāo)注標(biāo)明面積、各功能間名稱、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置；

7、公共場(chǎng)所一年內(nèi)的主要衛(wèi)生指標(biāo)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)報(bào)告（由具有資質(zhì)認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供）；

8、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；9、從業(yè)人員名單及健康證；

10、原衛(wèi)生許可證正、副本（換證單位）。

     * 需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔

注：請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”

衛(wèi)生設(shè)施：

受理申請(qǐng)書日期：　　    年    月    日　　　　　　　

受理人簽名：

行政審批局意見

簽名： 

                                              年     月    日

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督

意  見

經(jīng)辦監(jiān)督員簽名：

                                            年     月    日

審批許可項(xiàng)目：

　　　　　　　　 （公章）

　　　         年    月   日

發(fā)證日期 ：     年    月     日

編   號(hào)：魯衛(wèi)公證字（     ）第370112--      號(hào)

有 效 期：   年   月   日至     年    月   日