名    稱(chēng)

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/登記證號(hào)

原發(fā)營(yíng)業(yè)執(zhí)照/登記證/代表證情況

 □ 營(yíng)業(yè)執(zhí)照正本

壹  個(gè)

 □ 營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本

_____個(gè)

□ 外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)登記證

壹  個(gè)

 □ 外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)代表證

_____個(gè)

申請(qǐng)事項(xiàng)

□ 補(bǔ)領(lǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照 / 登記證 / 代表證             

□ 換發(fā)營(yíng)業(yè)執(zhí)照 / 登記證 / 代表證

□ 增加副本             

□ 減少副本          

□ 其它 ________________________

擬申請(qǐng)核發(fā)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照/

登記證/代表證

情況

 □ 營(yíng)業(yè)執(zhí)照正本

壹  個(gè)

 □ 營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本

_____個(gè)

□ 外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)登記證

壹  個(gè)

 □ 外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)代表證

_____個(gè)

公告方式

（執(zhí)照遺失填寫(xiě)）

□國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告：

            公告日期  ___________年________月_________日

□報(bào)紙公告：報(bào)紙名稱(chēng) ________________

            公告日期___________年________月_________日

□指定代表/委托代理人（必填項(xiàng)）

委托權(quán)限

1、同意□不同意□核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；

3、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；

4、同意□不同意□領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書(shū)。

固定電話(huà)

移動(dòng)電話(huà)

（指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

                                                                  年    月    日

□申請(qǐng)人承諾（必填項(xiàng)）

本申請(qǐng)人和簽字人承諾提交的材料文件和填報(bào)的信息真實(shí)有效，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：          

     企業(yè)蓋章

年    月    日