□ 基本信息(必填項(xiàng))

股權(quán)所在公司

名        稱

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

出質(zhì)人姓名

或  名  稱

證照名稱

及 號(hào) 碼

質(zhì)權(quán)人姓名

或  名  稱

證照名稱

及 號(hào) 碼

出質(zhì)股權(quán)

數(shù)    額

幣種：         

數(shù)額：                    萬元 / 萬股

質(zhì)權(quán)登記編號(hào)

（設(shè)立登記不填寫）

□ 設(shè)立登記（僅限股權(quán)出質(zhì)設(shè)立登記填寫）

被 擔(dān) 保

債權(quán)數(shù)額

幣種：               數(shù)額：                         萬元

股權(quán)類型

□ 有限責(zé)任公司股權(quán)                   □ 股份有限公司股權(quán)

出質(zhì)人類型

□ 公司       □ 非公司企業(yè)法人       □ 合伙企業(yè)       □ 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)

□ 農(nóng)民專業(yè)合作社                     □ 自然人         □ 其他

質(zhì)權(quán)人類型

□ 銀行       □ 非銀行金融機(jī)構(gòu)       □ 非金融業(yè)企業(yè)

□ 自然人     □ 其他

□ 變更登記（僅限變更登記填寫）

變更事項(xiàng)

原登記內(nèi)容

變更后登記內(nèi)容

注：變更事項(xiàng)包括出質(zhì)股權(quán)數(shù)額、出質(zhì)人姓名(名稱)、質(zhì)權(quán)人姓名(名稱)、出質(zhì)股權(quán)所在公司名稱。

□ 注銷登記（僅限注銷登記填寫）

注銷原因

 □ 主債權(quán)消滅。

 □ 質(zhì)權(quán)實(shí)現(xiàn)。

 □ 質(zhì)權(quán)人放棄質(zhì)權(quán)。

 □ 法律規(guī)定的其它情形導(dǎo)致質(zhì)權(quán)消滅：                                    。

□ 撤銷登記（僅限撤銷登記填寫）

質(zhì)權(quán)合同被依法確認(rèn)無效或者被撤銷的法律文件：                                            ____。

□指定代表/委托代理人（必填項(xiàng)）

委托權(quán)限

1、同意□不同意□核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤及修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；

3、同意□不同意□領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。

固定電話

移動(dòng)電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

                                                                     年     月     日

□ 申請(qǐng)人聲明（必填項(xiàng)）

質(zhì)權(quán)人已對(duì)上述股權(quán)作必要審查，并自愿接受其作為出質(zhì)標(biāo)的。申請(qǐng)人已閱知下列內(nèi)容：

    1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、質(zhì)權(quán)合同的合法性、有效性負(fù)責(zé)。

    2、出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責(zé)任公司或者股權(quán)未在證券登記結(jié)算機(jī)構(gòu)登記的股份有限公司。

    3、出質(zhì)股權(quán)應(yīng)當(dāng)是依法可以轉(zhuǎn)讓的股權(quán)，且權(quán)能完整，未被人民法院依法凍結(jié)。

    4、出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責(zé)任公司的，公司應(yīng)當(dāng)將股東的姓名或者名稱及其出資額向公司登記機(jī)關(guān)登記；登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)辦理變更登記。未經(jīng)登記或者變更登記的，不得對(duì)抗第三人。

    5、股份公司不得接受本公司的股票作為質(zhì)押權(quán)的標(biāo)的。

    6、公司為他人提供擔(dān)保，依照公司章程的規(guī)定，由董事會(huì)或者股東會(huì)、股東大會(huì)決議；公司章程對(duì)擔(dān)保的總額及單項(xiàng)擔(dān)保的數(shù)額有限額規(guī)定的，不得超過規(guī)定的限額。公司為公司股東或者實(shí)際控制人提供擔(dān)保的，必須經(jīng)股東會(huì)或者股東大會(huì)決議。

因提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容違反法律、行政法規(guī)和公司章程的規(guī)定，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛和法律責(zé)任由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。

     出質(zhì)人簽字或蓋章：                         質(zhì)權(quán)人簽字或蓋章：

                            年    月    日                              年    月    日